Ракът на гърдата е най-честото злокачествено заболяване при жените в България и в световен мащаб. Дълги години хирургичното лечение се е ограничавало до два полюса: органосъхраняваща операция или мастектомия. Онкопластичната хирургия предлага трета, по-комплексна алтернатива – тя не принася компромис нито с онкологичната радикалност, нито с качеството на живот на пациентката.
Какво представлява онкопластичната хирургия?
Онкопластичната хирургия на гърдата (OPS – Oncoplastic Breast Surgery) съчетава принципите на онкологичната хирургия с техниките на пластичната и реконструктивната хирургия. Целта е постигане на свободни хирургични граници при отстраняване на тумора, като едновременно с това се запазва или възстановява формата, обемът и симетрията на гърдата.
Според класификацията на Clough и сътр. (2010), онкопластичните техники се разделят на два нива. Ниво I включва локални кожно-жлезисти ротационни ламба и е подходящо при резекции до 20% от обема на гърдата. Ниво II обхваща техники за редукционна мамопластика и мастопексия, прилагани при по-обемисти тумори или специфична локализация – долен квадрант, централна зона, медиален полюс.
Онкологична безопасност
Едно от ключовите опасения при въвеждането на OPS е дали по-широкото преразпределение на тъканите не компрометира онкологичния резултат. Съвременните данни опровергават тези съмнения. Мета-анализ на Losken и сътр., включващ над 7000 пациентки, показва, че честотата на позитивни хирургични граници при OPS е сравнима или по-ниска в сравнение с конвенционалната органосъхраняваща хирургия. Локалният рецидив не е по-висок, а в редица серии е по-нисък – вероятно поради по-широките резекционни граници, постигани с OPS.
Важно е да се подчертае, че OPS не замества лъчетерапията. Стандартното адювантно облъчване след органосъхраняваща операция остава задължително и при онкопластичния подход.
Кои пациентки са подходящи кандидати?
Изборът на техника се определя от съотношението тумор/обем на гърдата (tumor-to-breast ratio), локализацията на тумора, птозата и размера на гърдата, желанието на пациентката и наличните хирургични умения. OPS е особено показана при: тумори в долния или медиалния квадрант, когато стандартната резекция би довела до значима деформация; при жени с макромастия, при които редукционната мамопластика е едновременно терапевтична и профилактична мярка; при мултифокални тумори, при които широката резекция е технически осъществима само с преразпределение на тъканите.
Контраиндикации включват напреднал локален стадий, невъзможност за лъчетерапия, системни заболявания с висок анестезиологичен риск и ясно изразено желание на пациентката за мастектомия с реконструкция.
Реконструкция след мастектомия
При пациентки, за които мастектомията е неизбежна – поради обема на заболяването, генетична предиспозиция (BRCA1/2) или предпочитание – незабавната реконструкция е онкологично безопасна опция. Тя може да се извърши с имплант, с автоложна тъкан (DIEP ламбо, ламбо на latissimus dorsi) или с комбинация от двете. Данните от проучванията MASTECTOMY (Jagsi et al., 2014) и BRCA-related cohorts потвърждават, че незабавната реконструкция не забавя адювантното лечение и не влошава онкологичния прогноза.
Мултидисциплинарен подход – задължително условие
Вземането на решение за вида операция не може да бъде само хирургично. Всеки случай следва да се обсъжда в рамките на мултидисциплинарен онкологичен борд, включващ хирург, медицински онколог, лъчетерапевт, патолог, образен диагностик и – при необходимост – психолог. Предоперативното планиране, включително клипирането на тумора при неоадювантна химиотерапия и интраоперативна оценка на хирургичните граници (замразени срезове или OSNA), повишава качеството на резекцията и намалява необходимостта от реоперация.
Заключение
Онкопластичната хирургия на гърдата вече не е привилегия на специализирани центрове – тя е стандарт, към чието въвеждане всяка хирургична единица, занимаваща се с лечение на рак на гърдата, следва да се стреми. Обучението в OPS техники, сертифицирането по европейски стандарти (BRESO/ESSO) и изграждането на мултидисциплинарни екипи са приоритет на Асоциацията на хирурзите на гърда в България.