Преди въвеждането на сентинелната биопсия (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB), стандартното хирургично стадиране на рак на гърдата включваше пълна аксиларна лимфна дисекция (Axillary Lymph Node Dissection – ALND). Процедурата е ефективна по отношение на локалния контрол, но е свързана с висок процент на усложнения: лимфедем на горния крайник в 20-30% от случаите, нарушена чувствителност, ограничена подвижност на рамото и хронична болка. SLNB промени тази парадигма коренно.
Концепция и биологично основание
Концепцията за сентинелен лимфен възел се базира на факта, че лимфният дренаж от тумора следва анатомично предсказуема посока и достига до един или няколко “пазачи” – сентинелни възли – преди да се разпространи към останалите лимфни структури. Ако сентинелните възли не съдържат метастази, рискът останалите аксиларни възли да бъдат метастатични е нисък и аксиларната лимфна дисекция може да бъде избегната.
Методът е въведен в клиничната практика от Krag et al. и Giuliano et al. в средата на 90-те години на ХХ век и оттогава е валидиран в многобройни рандомизирани проучвания. NSABP B-32 – едно от най-мащабните (5611 пациентки) – доказва, че при клинично негативна аксила и негативен сентинелен възел, SLNB постига еквивалентен онкологичен резултат на ALND при значително по-нисък морбидитет.
Техника на изпълнение
Съществуват различни методи за извършване на сентинелна биопсия като най-широко използвания е радиоизотоп (Technecium-99m) и багрило (Patent Blue или други сини багрила). Комбинирането на двата метода увеличава процента на идентификация до над 95% и намалява честотата на фалшиво-негативни резултати до под 5-7%.
В последните години широко навлиза употребата на индоцианиново зелено (ICG) с флуоресцентна визуализация (near-infrared fluorescence). Методът е по-удобен логистично, тъй като не изисква изжектиране на радиоизотоп, извършване на SPECT-CT и престой на пациентката в радиологично отделение. Извършва се повреме на оперативната интервенция е свързана и позволява директна визуализация на лимфните възли.
Кога SLNB е стандарт и кога ALND остава необходимо?
При ранен рак на гърдата (T1-T2) с клинично негативна аксила, SLNB е безспорен стандарт по всички актуални насоки – NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology) и EUSOMA.
Показателното проучване ACOSOG Z0011 (Giuliano et al., 2011; 10-годишни данни 2017) промени подхода дори при ограничено засягане на аксилата. При пациентки с 1-2 позитивни сентинелни възела, подложени на органосъхраняваща операция и планирана лъчетерапия, аксиларната лимфна дисекция не подобрява локалния контрол, преживяемостта без заболяване или общата преживяемост. На базата на тези данни, при голяма част от пациентките с микрометастази или единични макрометастази в сентинелния възел, ALND може да бъде безопасно избегната.
При мастектомия без планирана лъчетерапия или при 3 и повече позитивни сентинелни възела, аксиларната лимфна дисекция остава стандартен подход.
Роля на SLNB след неоадювантна химиотерапия
Прилагането на сентинелната лимфна биопсия след неоадювантна системна терапия (post-NAC SLNB) е активна тема в клиничните изследвания. Проучванията SENTINA, SN FNAC и ACOSOG Z1071 показват, че при пациентки с първоначално клинично позитивна (cN1) и постигнато клинично негативиране на аксилата след NAC, SLNB е технически осъществима с приемлива диагностична точност – особено при използване на двоен трасиращ метод и изследване на минимум 3 сентинелни възела. Клипирането на позитивния възел преди NAC и неговата прицелна ексцизия (MARI – Marked Axillary Lymph Node Dissection, TAD – Targeted Axillary Dissection) допълнително намалява честотата на фалшиво-негативни резултати.
Патологична оценка – какво означава “позитивен” сентинелен възел?
Класификацията на засягането на сентинелния възел е стандартизирана: изолирани туморни клетки (ITC, ≤0.2 mm), микрометастази (0.2-2 mm) и макрометастази (>2 mm). Клиничното значение на ITC и микрометастазите е предмет на продължаващи дискусии. Проучването IBCSG 23-01 показа, че при пациентки с микрометастази в сентинелния възел, ALND не носи допълнителна клинична полза. При ITC консенсусът е, че не се изисква осъществяване на ALND.
Заключение
Сентинелната биопсия представлява едно от най-значимите постижения в хирургичното лечение на рак на гърдата от последните три десетилетия. Тя редуцира значително оперативния морбидитет, без да компрометира онкологичния резултат. Съвременните индикации продължават да се разширяват благодарение на данните от проспективни проучвания, а въвеждането на нови трасиращи технологии – като ICG флуоресценция – прави метода достъпен за все повече хирургични центрове. Обучението в правилното изпълнение на SLNB и правилната интерпретация на резултатите са сред приоритетите на Асоциацията на хирурзите на гърда в България.
