И.Кенолов, К.Кенолов
Касае се за пациентка на 43 години с метахронен билатерален тройно негативен карцином на гърдата лекувана, в КОЦ – Бургас в периода 2022 г. – 2026 г. Заболяването датира от 01.12.2022 г., когато тя опипва бучка в ДМЖ. От прегледа се установява формация с размери 1.5см/1.5см с твърда консистенция и дискретно придърпване на надлежащата кожа, палпаторно не се установяват увеличени аксиларни лимфни възли. Извършена е мамография, която визуализира плътна овална сянка с на места нерезки контури и групирани микрокалцификати в долен медиален квадрант – находката е твърде суспектна за нео-процес и изисква уточняване с tru-cut биопсия. Хистологичното изследване показа инвазивен дуктален карцином G-2, а имунохистохимията показва тройно негативен тумор. Направен е PET/CT – без данни за регионална лимфна или далечна дисеминация. Стадирана е: cT1 N0 M0 – IA стадий.
На 12.01.2023 г. постъпва за оперативно лечение. Предоперативно са направени: ехография на млечни жлези, описваща хипоехогенна формация с микрокалцификати, полициклични очертания и размери 29/18/25 мм в ДМЖ без увеличени лимфни възли в дясна аксила и фиброзна мастопатия в ЛМЖ; рентгенография на бял дроб – без данни за паренхимни промени; параклинични изследвания – в норма. Направена е skin-sparing мастектомия с поставяне на експандер субпекторално, пластика на кожата по типа inverted T с дермален слинг, покриващ долния полюс на временната протеза, и аксиларна лимфна дисекция на I-II ниво. Хистологичните резултати потвърждават диагнозата инвазивен дуктален карцином, като са постигнати чисти резекционни линии, а лимфните възли са без метастази – pT1 N0 M0. Преминат е гладък постоперативен период, пациентката е изписана в добро общо състояние и е насочена към онкокомитет, който решава провеждането на адювантна химиотерапия. Преминава 3 курса по схема с Epirubicin, Cyclophosphamide и 3 цикъла с Paclitaxel в периода 01.03.2023 – 16.06.2023 без странични прояви. Направен е PET/CT, при който няма данни за активно заболяване, и остава само за проследяване.
Предоперативен статус:
- двустранна мастоптоза (Regnault II-III)
- предоперативно маркиране по тип Wise pattern (inverted T)
Следоперативен статус:
- Skin-sparing мастектомия в дясно с едномоментна реконструкция и резециран АМК.
- Контралатералната гърда е с изразена птоза и значително по-голям обем от реконструираната, налагаща симетризация на втори етап.
- Адаптирани оперативни рани, поставен Редон дренаж в зоната на аксиларната дисекция
На 04.09.2023 г. постъпва за профилактична nipple-sparing мастектомия на лява гърда и едномоментна реконструкция с имплант с пластика на кожата по типа inverted T, смяна на временната протеза с постоянна и изграждане на ареоло-мамиларния комплекс на дясна гърда. Изпратената за хистология лява млечна жлеза показва фиброзна мастопатия. Пациентката е изписана в добро общо състояние.
- Анатомични особености: различен обем и птоза на гърдите
- Предоперативен план: определена е новата позиция на АМК на дясна гърда (югулум – нипъл = 18 см; 10 см от срединната линия); използван е Wise-pattern за лява гърда, подходящ за обиране на кожния излишък след nipple-sparing мастектомията при такава изразена птоза (Regnault II-III)
- Интраоперативно:
- Отдясно: експлантация на експандер, капсулопластика и имплантация на имплант MOTIVA Ergonomix Round Silksurface 375cc субпекторално. Реконструкцията на АМК е извършена посредством свободен композитен графт от контралатералния АМК, като така се постига отлично съответствие на цвят и текстура между двата и намаляне на донорния АМК.
- Отляво: nipple-sparing мастектомия, поставяне на имплант MOTIVA Ergonomix Round Silksurface 375cc субпекторално и пластика на кожния плик с inverted T техника.
- Резултат: постигната е симетрия предвид различните реконструктивни техники – инфрамамарните гънки са на едно ниво; гърдите имат сравнително естествен контур, като има известна плоскост в долния полюс, характерна за ранния следоперативен период; добро позициониране на ареоло-мамиларните комплекси; свободният графт за изграждането на АМК е витален, а донорският – без страдание; кожните ръбове се адаптираха добре без признаци на дехисценция или инфекция.
На 17.06.2025 г. при рутинен PET/CT се открива метаболитно активна зона в остатъчен паренхим зад ареоло-мамиларния комплекс на ЛМЖ. От локалния статус се установява уплътнение над горния полюс на АМК, без данни за лимфаденомегалия в ипсилатерална мишница. Направена е локална ексцизия на суспектна находка и е изпратен материал за хистологично изследване с диаметър=5,5см, което показва нов инвазивен дуктален тройно негативен карцином с ниска степен на диференциация и свободни околни меки тъкани на отстояние 2 см.
На 17.08.2025 г. е извършена аксиларна лимфна дисекция на I-II ниво в ляво, като са премахнати 11 лимфни възела, които са без хистологични данни за метастази. Стадирана е pT1N0M0. Преминат е гладък постоперативен период, пациентката е изписана в добро общо състояние и е насочена към онкокомитет, който решава провеждането на адювантна химиотерапия. Преминава 4 курса с Docetaxel в периода 08.10.2025 – 12.12.2025 без странични прояви, като остава за диспансерно наблюдение.
Късен постоперативен резултат от профилактичен преглед: 
Заключение:
Представеният случай демонстрира възможността за успешно комбиниране на съвременни онкологични и реконструктивни техники при пациентка с метахронен билатерален тройно негативен карцином на гърдата. Въпреки добрия естетичен резултат и проведената профилактична nipple-sparing мастектомия, развитието на карцином в остатъчен ретроареоларен паренхим подчертава необходимостта от внимателна селекция на пациентите, стриктна интраоперативна оценка на ретроареоларните тъкани и продължително онкологично проследяване.