Д-р Леонора Гоцева, УМБАЛ „Александровска“ – София
Въведение
Реконструкцията на млечната жлеза при пациентки с предходна лъчетерапия представлява значително предизвикателство поради компрометираното качество на тъканите и повишения риск от усложнения при имплант-базираните техники. Ламбото от musculus latissimus dorsi остава надежден реконструктивен метод при неуспешна предходна реконструкция, осигуряващ добре кръвоснабдена тъкан в облъчена зона.
Клиничен случай
Представяме 43-годишна пациентка, с рецидив на мултифокален инвазивен лобуларен карцином на дясната млечна жлеза, луминален тип А.
През 2020 г. пациентката е диагностицирана с инвазивен лобуларен карцином G2 на дясната млечна жлеза. Извършена е квадрантектомия с аксиларна лимфна дисекция на I и II ниво.
Хистологичното изследване установява мултифокален инвазивен лобуларен карцином, състоящ се от 95% лобуларен карцином in situ от класически тип и 5% микроинвазивна компонента. Изследвани са 18 лимфни възела без данни за метастатично ангажиране. Окончателният патологичен стадий е pT1mi pN0 M0, R0.
В периода от 15.02.2021 г. до 30.03.2021 г. пациентката провежда адювантна лъчетерапия. От април 2021 г. е назначена ендокринна терапия с тамоксифен и госерелин.
През 2025 г. е диагностициран локален рецидив на заболяването, хистологично верифициран като инвазивен лобуларен карцином. Проведени са шест курса неоадювантна химиотерапия. Генетичното изследване установява патогенна мутация в BRCA 2 гена.
През април 2025 г. е извършена билатерална субкутанна мастектомия, с едномоментна реконструкция, чрез поставяне на импланти (А). Два месеца по-късно последва екструзия на импланта от страната на предходно оперираната и облъчена дясна млечна жлеза, което наложи експлантация (Б).
Шест месеца след експлантацията пациентката постъпва за отложена реконструкция на дясната млечна жлеза с ламбо от m. latissimus dorsi и имплантиране на нов имплант (В).
Оперативна техника
След предоперативно маркиране е извършено повдигане на миокутанно ламбо от musculus latissimus dorsi. Ламбото е мобилизирано на торакодорзалния съдов педикул и транспонирано към предната гръдна стена чрез подкожен тунел. Осъществена е реконструкция на десния гръден дефект с добре васкуларизирана автоложна тъкан. Постави се нов имплант. Поставени са активни дренажи в донорната и реципиентната зона и е извършено послойно затваряне на оперативните рани.
Резултати
Ранният следоперативен период протече без значими усложнения. Наблюдава се добро кръвоснабдяване на ламбото и задоволителен обем на реконструираната млечна жлеза и симетризация (Г). Постигнат бе стабилен мекотъканен покрив в зона с предходна лъчетерапия и неуспешна имплант-базирана реконструкция. Два месеца след реконструкция на с ламбo на musculus latissimus dorsi налице е отличен резултат (Д). Предстои оформяне на ареоло-мамиларен комплекс.
Дискусия
Предходната лъчетерапия е един от основните рискови фактори за усложнения след реконструкция с импланти, включително инфекция, капсулна контрактура, нарушено зарастване и екструзия на импланта. При такива пациентки използването на добре кръвоснабдени автоложни тъкани подобрява качеството на мекотъканното покритие и намалява риска от последващи реконструктивни неуспехи.
Ламбото от musculus latissimus dorsi е утвърден метод при вторична реконструкция след лъчетерапия и след загуба на имплант. В представения случай то осигурява надеждно решение при пациентка с комплексна онкологична анамнеза, включваща рецидив на заболяването, BRCA2 мутация, предходна лъчетерапия и неуспешна имплант-базирана реконструкция.
Заключение
Реконструкцията с ламбо от musculus latissimus dorsi е ефективен и сигурен метод за възстановяване на млечната жлеза при пациентки с предходна лъчетерапия и усложнения след имплант-базирана реконструкция. Представеният клиничен случай демонстрира възможностите на автоложните реконструктивни техники за постигане на надежден функционален и естетичен резултат при пациенти с висок риск от реконструктивни усложнения.
А) 14 СОД след субкутанна мастектомия
Б) Екструзия на импланта 2 месеца след едномоментна имплантация;
В) 6 месеца след експлантацията;
Г) 7 СОД след реконструкция на с ламбo на musculus latissimus dorsi операцията;
Д) 2 месеца след реконструкция на с ламбo на musculus latissimus dorsi.
